Hvad er bedøvelsesgasserne?
Bedøvende gasser (nitrogenoxid, halothan, isofluran, desfluran, sevofluran), også kendt som inhalerede anæstetika, administreres som primær terapi til præoperativ sedation og supplerende anæstesivedligeholdelse til intravenøse (IV) anæstetika (dvs. midazolam, perifolin) indstilling. Inhalerede anæstetika nyder regelmæssig brug i kliniske omgivelser på grund af kemiske egenskaber, der muliggør hurtig introduktion af et middel i arterielt blod via lungekredsløbet sammenlignet med den mere kredsløbende venøse cirkulationsvej. Betydningen af hurtige terapeutiske virkninger muliggør effektiv induktion og seponering af sedation induceret af disse midler, hvilket giver ordentlig amnesi, anæstesi og en hurtigere restitutionsperiode i postoperativ behandling end IV-midler.
Selvom de udelukkende er indiceret til den perioperative indstilling, har disse midler også en betydelig off-label anvendelse inden for kritisk pleje for at lette patientens tolerance over for endotracheal intubation, mekanisk ventilation og sengekantsprocedurer. Generelt i disse tilfælde inducerer den anbefalede brug af IV benzodiazepiner (midazolam, lorazepam, diazepam) eller propofol dette niveau af sedation. Nyere undersøgelser har imidlertid undersøgt den regelmæssige brug af inhalerede anæstetika, specifikt de flygtige anæstetika (halothan, isofluran, desfluran, sevofluran), som førstelinjemidler til intensiv-sedation. Foreløbige resultater viser kortere tid til ekstubation og kortere ophold på intensivafdelingen; der er dog behov for yderligere undersøgelse af disse midler i denne indstilling
FDA-mærket indikationer
Præoperativ sedation – primær eller supplerende; hurtig induktion af sedation, hvilket giver hukommelsestab og bedøvelse under kirurgiske indgreb.
Vedligeholdelse af perioperativ sedation – supplerende; opretholder anæstesi efter sedation med IV benzodiazepiner eller propofol.
FDA-off-label indikationer
ICU sedation – primær eller supplerende; letter tolerance over for intubation, mekanisk ventilation, sengekantsprocedurer.
Handlingsmekanisme
Inhalerede anæstetika virker på at undertrykke neurotransmission af excitatoriske veje, der involverer acetylcholin (muskarin- og nikotinreceptorer), glutamat (NMDA-receptorer) og serotonin (5-HT-receptorer) i centralnervesystemet (CNS) og forstærker hæmmende signaler, herunder kloridkanaler (GABA-receptorer) ) og kaliumkanaler for at give et passende niveau af sedation. Disse midler er underklassificeret efter både deres kemiske egenskaber og troede virkningsmekanismer:
Ikke-flygtige gasser:dinitrogenoxid (N2O)
Flygtige gasser:halothan, isofluran, desfluran, sevofluran
Den væsentligste skelnen mellem de ikke-flygtige og flygtige gasser stammede oprindeligt fra deres specifikke kemiske egenskaber. Ikke-flygtige anæstetika har højt damptryk og lavt kogepunkt, hvilket betyder, at de er i gasform ved stuetemperatur, hvorimod flygtige anæstetika har lavt damptryk og høje kogepunkter, hvilket betyder, at de er væsker ved stuetemperatur og derfor kræver fordampere under administration. Da disse midler virker på mange forskellige receptorer, som beskrevet ovenfor, har fysiologisk skelnen mellem disse underklasser vist sig at være mere besværlig. Aktuelle tanker tyder på, at ikke-flygtige stoffer primært hæmmer NMDA-receptorer og glutamatsignalering, hvorimod flygtige midler øger GABA-signalering
Administration
Administration af alle bedøvelsesgasser sker via inhalation. Som beskrevet ovenfor er N2O den eneste ikke-flygtige gas, der klinisk administreres ved stuetemperatur i dens gasformige tilstand, hvorimod de flygtige gasser af halothan, isofluran, desfluran og sevofluran er væsker ved stuetemperatur, der kræver en fordamper til administration. Sammenlignet med andre midler i farmakologi, hvor grundlaget for det terapeutiske indeks er biotilgængeligheden af midlet i serum bestemt via administrationsvejen (IV, PO, IM, SC), inhalerede anæstetika er unikke ved, at de har én administrationsvej og flere faktorer, anført nedenfor, der bestemmer det terapeutiske indeks
Minimum alveolær koncentration (MAC): bruges som et mål for styrke, defineret som den procentvise gaskoncentration, der er bestemt til at fremkalde immobilitet over for skadelige stimuli hos 50 % af patienterne. Dybest set, jo højere MAC, jo mindre styrken af gassen til beroligende formål.
Alveolær koncentration (FA) til inspireret koncentration (FI): bruges til at bestemme induktionshastigheden, fungerer på en 0 til 1 skala, hvor FA/FI vil nærme sig 1 efterhånden som gassen administreres, hvor 1 er ligevægt. Den hastighed, hvormed ovenstående forhold nærmer sig ligevægt, repræsenterer induktionshastigheden.
Fordelingskoefficienter: bruges til at bestemme opløseligheden af gassen i både arterielt blod (blod til gas) og perfunderet væv (hjerne til blod). Disse koefficienter repræsenterer mængden af gas, der kan trænge ind i blodet, og mængden, der skal vendes for at opnå ligevægt, hvilket danner et omvendt forhold til induktionshastigheden (FA/FI). Jo højere fordelingskoefficienten er, jo højere koncentration kan der komme ind i blodet eller hjernen, og jo mere skal der strømme baglæns langs den gradient for at nå ligevægt, hvilket forårsager en langsommere induktionshastighed.
Alle agenter har individualiserede aspekter vedrørende administration:
N2O:større end 100 % MAC, blod til gas fordelingskoefficient på 0,47, hjerne til blod fordelingskoefficient på 1,1
Halothan:0,75 % MAC, blod til gas fordelingskoefficient på 2,30, hjerne til blod fordelingskoefficient på 2,9
Isofluran:1,4% MAC, blod til gas fordelingskoefficient på 1,4, hjerne til blod fordelingskoefficient på 2,6
Desfluran:6 til 7 % MAC, blod:gas-fordelingskoefficient på 0,42, hjerne:blod-fordelingskoefficient på 1,3
Sevofluran:2,0 % MAC, blod:gas-fordelingskoefficient på 0,69, hjerne:blod-fordelingskoefficient på 1,7
